THOMAS HEDNER: COVID – 19. Mycket ännu oklart om SARS-CoV-2-virus men konkreta behandlingsmöjligheter för svåra komplikationer på individnivå finns redan

OPINION COVID-19 sprids nu snabbt över världen och fram till nu (5 mars) har 80 länder bekräftat förekomst av personer som är smittade av viruset SARS-CoV-2. Antalet diagnosticerade fall är nu 95 315 med 3 282 konstaterade och rapporterade dödsfall, vilket anger en mortalitet på 3,5 procent över alla åldersgrupper. Förutom Kina, Korea och Japan har nu virus anlänt till Nordamerika, Latinamerika och Afrika. Under de närmaste veckorna kan vi förvänta oss en omfattande regional utbredning även i dessa världsdelar.

Framför allt i Nordamerika verkar nu smittspridningen vara omfattande med flera olika epicentra: Washington state, Texas, Nebraska och New York City. Ett betydande antal dödsfall har konstaterats i Kalifornien, som nyligen deklarerat ”state of emergency”.  Sannolikt finns ett stort antal fall som ännu inte diagnosticerats i olika delar av USA. Svaret lär vi få i kommande vecka.

Från att epidemin nu härjat över två månader i världens näst största ekonomi, Kina, så ser vi alltså början på en exponentiell spridning i världens största ekonomi – USA. Många ekonomiska bedömare befarar att detta kommer att leda till en ökande press på världsekonomin.

COVID-19 har nu en omfattande spridning i Europa och Sverige

I Sverige har spridningen av COVID-19 tagit fart. V har nu en närmast exponentiell ökning av antalet diagnosticerade fall, framför allt i Stockholm, Göteborg och Skåne. Många patienter förefaller ha smittats i norra Italien eller i Iran. Belastningen på sjukvården kommer av allt att döma öka avsevärt på alla de sjukhusenheter och de vårdenheter som är öppna och tillgängliga för första kontakt och provtagning för SARS-CoV-2. Med 30 konstaterade fall den 4 mars, och med ett sannolikt mörkertal med ännu inte diagnosticerade fall, så börjar vi nu se att spridningen i landet antar ett exponentiellt förlopp.

Spridningen sken nu exponentiellt, inte linjärt, vilket många inte förstått innebörden av

Vad många politiker och myndighetspersoner ännu inte verkar förstå är att spridningen av SARS-CoV-2 nu sker exponentiellt i befolkningen. Under de senaste åren har ett antal experter, inklusive epidemiologer och läkare, börjat rutinmässigt resonera i icke-linjära samband vid beslutsfattande rörande epidemier. Exponentiell tillväxt sker nu generellt för COVID-19 eftersom det är ett nytt virus där det ännu inte finns någon immunitet på populationsnivå (så kallad herd immunity) och inget vaccin ännu finns för prevention.

Allt tyder på att vi nu i Sverige har nått det stadium där det kommer att ske en kraftfull exponentiell tillväxt av antalet smittade fall.

I det dagliga livet är de flesta människor vana att i olika sammanhang tänka linjärt och inte exponentiellt. Men för SARS-CoV-2 som har ett R0 (Rnought, anger antalet förväntade fall som smittas av en person i en tidigare icke exponerad population) i intervallet 1,4 – 3,9 (siffror runt 5 – 6 har också angetts), så kommer nu varje ny infekterad person att smitta ett ökande grupp nya människor.

En illustration av många personers svårighet att tänka exponentiellt är den välkända legenden om visiren Sissa ibn Dahir. Han presenterade ett vackert schackbräde för den indiske kungen Shihram, som frågade vad han ville ha i gengäld för sin gåva. Dahir svarade kungen att han önskade ett riskorn på den förstarutan, två korn på den andra, och fyra på den tredje och så vidare, vilket kungen gick med på.  I början gick bra, men på den nionde rutan krävdes över en miljon korn och på den tjugoförsta krävdes tusen miljarder riskorn. När de räknade fram behovet på ruta nummer 41 på schackbrädet, så fanns det inte fanns tillräckligt med ris i hela världen för att uppfylla det.

Av allt att döma är det detta förlopp vi nu kan förvänta när det gäller utvecklingen av nya COVID-19 fall i Europa, USA och Afrika.

Ny forskning talar för att vi har att göra med ett mycket besvärligt virus

Den senaste forskningen avseende det coronavirus (SARS-CoV-2) som orsakar COVID-19 avslöjar att viruset har en muterad gen med nytt gen-material. I praktiken innebär det att det är ungefär 1 000 gånger mera virulent än de närbesläktade virus som orsakar SARS och MERS. Flera virologer och genomforskare har upptäckt att det nya koronaviruset har en muterad gen som uppvisar likheter med sekvenser som finns i HIV-virus. Det är denna unika funktion som skiljer SARS-CoV-2 från övriga kända coronavirus. Denna forskning är tillgänglig här, här  och här.

I korthet tyder resultaten på att det nya SARS-CoV-2 kan genomföra en ”dubbel-attack” för att binda till mänskliga celler. SARS-CoV-2 viruset har två olika ”attackplatser” på mänskliga celler, vilket alltså gör det ca 1 000 gånger mer virulent än tidigare kända coronavirusvarianter.

Vilka är de resoluta åtgärder som vi måste vidta nu

Som jag och säkert andra experter ser det, så måste nu ansvariga myndigheter genomdriva ett antal proaktiva och resoluta åtgärder:

– Begränsa smittspridning (karantän-åtgärder, munskydd, handtvätt mm)

– Behandla och förebygga tecken på cytokin-aktivering och utveckling av ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) hos selekterade riskpatienter

– Överväga behandling med antivirala medel, när det kan vara adekvat och indicerat

Det har uttryckts förhoppningar om snabb vaccinframställning, men utveckling och tillgänglighet till ett verksamt vaccin kommer realistiskt att dröja minst ett till två år. Även om en vaccin-kandidat kan tas fram, så tar den kliniska utprovningen och processutvecklingen tid. Tidigare försök att framställa vaccin mot SARS och MERS har varit kantade av problem och tyvärr inte varit speciellt framgångsrika.

Huvudalternativet måste vara klorokin för att begränsa utvecklingen av ARDS och hindra överbelastning av vårdresurser

Kinesiska forskare har gjort en genomgång av möjliga läkemedel för prevention av de allvarliga medicinska komplikationer som kan uppstå till följd av COVID-19. Denna genomgång och ytterligare alternativ finna samlad i en nyligen publicerad artikel av Charlotte Harrison i Nature Biotechnology med en länk här.

Artikeln av Harrison visar att vissa anti-virala medel kan ha en effekt på virus, och ett antal antivirala är nu under utprovning i kliniska studier. Vad som också är intressant är att denna artikel även omnämner klorokin (chloroquine på engelska) som ett möjligt alternativ. Detta anges även i den text om klorokin som finns på Wikipedia.  Mekanismen är troligen att klorokin blockerar den cytokin-aktivering som leder till den fruktade och svårbehandlade komplikationen ARDS. Just ARDS är den komplikation som kan leda till dödlig utgång. Klorokin förefaller intressant nog även ha vissa antivirala effekter.

Redan för tre veckor sedan publicerade kinesiska forskare dessa resultat, och mer information har sedan framkommit (se bild). Ytterligare information finns att hämta på YouTube. Den som söker på ”Chloroquine and COVID” kommer att hitta ett 20-tal olika videolänkar på varierande språk. Det är högst märkligt att inget av detta hittills omnämnts i svensk press.

Klorokin upptäcktes 1934 och är ett av de läkemedel som WHO anger på sin lista för ”essential drugs”. Det är ett klassiskt medel för prevention och behandling av malaria. Det ges peroralt och används idag även på indikationerna rheumatoid arthritis och lupus erythematosus (LED). Det har ett speciellt uppträdande i kroppen (farmakokinetik) och har vissa speciella biverkningar. I de kinesiska studier som hittills gjorts och pågår (ett tiotal) så verkar detta inte ha varit ett större problem. Nuvarande kinesiska rekommendationer anger en dosering av 500 mg två ggr dagligen under 10 dagar för att hämma de speciella coronavirus inducerade lungkomplikationer som uppträder hos speciellt äldre patienter.

Nu behöver vi se konkreta åtgärder!

Det perspektiv som Folkhälsomyndigheten och den svenska regeringen förmedlade i krisens inledning var inte i paritet med den utveckling och bedömning vi såg i vår omvärld. Regeringens och myndigheternas presskonferenser präglades av brist på insikt, osäkerhet i riskangivelser och tvivelaktiga uttalanden om att regeringen hade situationen under kontroll. Hur verkligheten sedan utvecklades hade många begåvade svenskar redan förutsett och förberett sig därefter. Vad vi i stället bevittnat, är en närmast exponentiell utveckling av positiva fall. Många människor hade förberett med skyddsutrustning och desinfektionsmedel, minskat resande, och lagrat essentiella livsförnödenheter. De flesta människor reagerade alltså helt rationellt, och hade en mer realistisk uppfattning om utvecklingen än våra myndigheter och politiker.

Regeringen måste nu genom Läkemedelsverket, SBU, Folkhälsomyndigheten, samt MSB se till att säkra nödvändig kompetens, resurser och kapacitet för adekvata åtgärder. Det finns inte längre utrymme eller tid för önsketänkande eller dimridåer.

Thomas Hedner är Med Dr och Ekon Dr samt professor i klinisk farmakologi.

Gästskribent