PATRIK ENGELLAU: Hälso- och sjukvården

Av Tidö-avtalets sextiotvå sidor ägnas fem åt ”samarbetsprojekt hälso- och sjukvården” (om man räknar bort den gemensamma text som inleder beskrivningen av alla samarbetsprojekten). På dessa fem sidor presenteras ett trettiotal reformer som är projektets byggstenar. Jag har ägnat några år av mitt liv åt att tillsammans med sjukvårdskunniga människor åstadkomma ungefär det som Tidö-avtalet nu uppdrar åt regeringen, särskilt kristdemokraterna verkar det, att göra, nämligen ”att ta fram och genomföra konkreta politiska förslag som löser
Sveriges viktigaste samhällsproblem inom Hälso- och sjukvården”. (Här är den utredning vi presenterade för snart tio år sedan. Regeringen får den av mig.)

Tråkigt nog tror jag inte att regeringen kommer att komma någonstans med sin utredning. Det beror på att den redan på förhand bestämt sig för en lösning som visserligen är alla byråkratiers standardlösning så fort de hamnar i bryderi men för det mesta inte ger de avsedda resultaten utan tvärtom förvärrar problemen. Denna lösning är centralisering, det vill säga att flytta makt och befogenheter högre upp i den berörda hierarkin (så att det till slut, som i Sovjetunionen, blir Stalin som ska bestämma allt). I det aktuella fallet handlar det om att gradvis överföra makt från landstingsregionerna till staten: ”Grundläggande för detta är att utreda och successivt öka det statliga ansvaret samtidigt som sjukvårdens långsiktiga organisation utreds”.

I vissa fall kan centralisering vara en bra idé. Henry Ford gjorde succé med det löpande bandet, en organisationsprincip som gjorde det möjligt att utnyttja okunnig arbetskraft för enkla rutinuppgifter enligt instruktioner från centralt placerade ingenjörer. Om kompetensen brister kan det kort sagt vara klokt att låta den kompetens man har sträcka sitt inflytande så brett som möjligt.

Centralisering kan också vara ett bra sätt att sprida tänkesätt som aldrig skulle uppstå av sig själva ute i periferin bland vanligt folk. Därför fungerar Skolverket väl som central avsändare av den svenska värdegrunden och en del andra politiskt korrekta idéer till landets skolor. Propagandan måste vara centraliserad ty om den kom från olika källor skulle budskapen spreta åt olika håll. Fråga Goebbels om du inte tror mig.

Tidö-avtalet förklarar inte vilket problem som ska lösas med tilltagande centralisering av sjukvården. Jo, det står till exempel att ”vårdköerna behöver
kapas, tillgängligheten förbättras, jämlikheten säkerställas, arbetsmiljön för personalen förbättras och kompetensförsörjningen säkras”. Men på vilket sätt centralisering vore en lösning förklaras inte. Jag misstänker att vi helt enkelt står inför otyglade byråkratiska instinkter. Byråkratier är till sin natur omsättningsmaximerande. Om en hierarki tillförs mer resurser så kommer de att hamna i toppen av organisationssystemet ungefär som grädden med automatik hamnar ovanpå mjölken. Varför skulle de högrankade tjänstemän som sitter högst upp gå med på att låta pengarna rinna nedåt i apparaten när de själva anser sig kunna göra så mycket bättre nytta för de nytillkomna medlen? Byråkratin jobbar med åtgärder och åtgärder föds centralt så ju fler problem som ska lösas desto mer centralisering blir det.

Men är den svenska hälso- och sjukvårdens huvudsakliga problem att det brister i kunskap och att metoder måste utvecklas att sprida de kunskaper man har så brett som möjligt? Det tror inte jag (vilket jag närmare motiverat vid flera tillfällen, till exempel här). Problemet visar sig vara ett helt annat, nämligen sjunkande produktivitet inom verksamheten. Den svenska sjukvårdsapparaten har troligen nått en tipping point bortom vilken mer resurser inte längre leder till ökad produktion utan i stället till mer ineffektivitet, byråkrati, rapporter, journaler, jämställdhetskurser med mera.

Det trettiotal reformer som Tidö-avtalet stipulerar handlar om mer centralstyrning och uppifrånkontroll. Här är några exempel på åtgärder som tydligen inte uppstår av sig själva utan måste regleras fram genom centrala beslut från riksdagen:

IVO eller Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges befogenhet att även granska regioners och kommuners verksamhet avseende medicinska resultat.

Utred och ta fram en nationell plan för hur bristen på vårdplatser ska kunna åtgärdas.

Ökad samverkan i fler regionala centra, likt dagens sex regionala cancercenter.

Nationell förlossningsplan.

Jämställd vård samt vård och forskning om kvinnors sjukdomar och hälsa.

Varje kommun ska ha en medicinskt ledningsansvarig läkare.

Men vad hjälper sådant när svenska läkare i genomsnitt träffar färre patienter än vad deras kollegor gör i något av OECD undersökt land? Se diagrammet ovan.

Patrik Engellau