Gästskribent THOMAS HEDNER: Vacciner, mutationer och virusspridning

Nyheterna om olika vacciner och de olika vaccinationskampanjerna dominerar idag media.

Kommer vaccinerna att få corona-pandemin på reträtt? Kommer de att minska dödlighet och sjuklighet i COVID-19? Kan vi hoppas på att de löser de ”lock-down” problemen i samhället?

Förhoppningarna finns, men alla experter är inte överens om utvecklingen under första halvåret 2021. Många har uttryckt förhoppningar att samhället snabbt skall återgå till det ”normala”, medan andra menar att corona-pandemin kommer att bli mer långvarig och att det även efter vaccineringskampanjerna kommer att finnas många problem att lösa.

De som är mer optimistiska menar att vaccinerna kommer att stoppa corona-pandemin, och att det finns anledning att tro att det värsta kommer att vara över när stora delar av befolkningen är vaccinerad. De pekar också på det faktum att de personer som vaccinerats, jämfört med ovaccinerade, inte i samma utsträckning insjuknar i allvarliga former av COVID. Om de smittas får de en mildare form av sjukdomen. Men en viktig fråga är om vaccinerna även verksamma mot de många mutationer som nu snabbt sprider över världen? Och i fortsättningen på det, kommer vaccinerna också att hindra vidare spridning av SARS-CoV-2 virus i samhället?

Följande är tre viktiga frågor som just nu är föremål för en omfattande diskussion i fackpress och i media i övrigt.

Vilka varianter och mutationer är det som sprids just nu?

Sedan den globala pandemins början har virus muterat otaliga gånger. Virusexperter vet inte exakt hur många varianter som uppstått, men kanske rör det sig om 20 000 eller mer. Man räknar med att virus i medeltal muterar en gång på 400 vid passage från en individ till en annan. Andra har uttryckt det som att ett virus i medeltal muterar två gånger per månad. Det är ungefär halva den mutationstakt som vi ser hos influensavirus och ungefär en fjärdedel av den som förekommer hos HIV. De SARS-CoV-2-virus som nu cirkulerar i samhället är alltså annorlunda än den form som en gång orsakade pandemin för ett år sedan. De innebär att SARS-CoV-2-virus utvecklas och oavbrutet anpassar sig till nya miljöer. Ju större spridning av virus, desto fler möjligheter för att mutationer skall uppkomma. De flesta av de mutationer som uppstår i virusets arvsmassa är obetydliga och ökar inte dess möjlighet till spridning. Men av och till uppstår mutationer som förändrar virus yt-antigen på ett sätt som ökar virus smittsamhet. Det är sådana mutationer som kan öka spridningen och utgöra nya hot. Sådana mutationer kan göra det svårare att få kontroll över virus spridning i samhället, och utbredningen av den globala SARS-CoV-2-pandemin. Ännu har vi inte sett säkra tecken på att den sjukdomsframkallande förmågan förändrats, och vi kan bara hoppas att det inte inträffar.

Det som oroar många experter idag är framför allt tre nya varianter av SARS-CoV-2-virus som snabbt sprider sig över världen. Dessa varianter, som har dykt upp de senaste månaderna är: den ”brittiska” varianten B.1.1.7, den ”brasilianska” varianten P.1, den ”sydafrikanska” varianten B.1.351 och ytterligare några subvarianter kopplat till dessa muterade virus.

Förutom de mutationer som för närvarande identifieras, så kan vi anta att det finns tusentals fler mutationer som förmodligen ännu inte identifierats. Utvecklingen av test-kit för SARS-CoV-2 är därför viktig, och måste därför hålla jämna steg med de virusmutationer som uppstår, så att man inte missar att upptäcka och kartlägga spridningen av nya varianter. Det är alltså viktigt att man har rutiner för omfattande och regelbundna tester i befolkningen. Detta sker inte i tillräcklig utsträckning i Sverige idag.

Skyddar nuvarande vacciner även mot de nya mutationerna?

De vaccindiskussioner vi ser idag handlar dels om skydd mot SARS-CoV-2 virusinfektionen i sig, och dels om skydd mot utveckling av allvarlig COVID-19-sjukdom.

När det gäller risken att smittas av de nya varianterna, så finns det ännu inga konklusiva bevis för att någon av de nuvarande Covid-19-vaccinerna helt kan hindra människor från att smittas av virus. De flesta vacciner skyddar inte helt mot infektion, även om de kan hindra symtom från att uppträda. Vacciner kan också innebära att sjukdomen får ett mildare förlopp eller att smittade personer inte får några symtom alls. Som ett resultat av detta, så kan även vaccinerade personer omedvetet bära och sprida sådana patogener.

Det finns två huvudtyper av funktionell immunitet som kan uppnås med vacciner. En är så kallad ”effektiv” immunitet, som kan förhindra att en patogen orsakar allvarlig sjukdom, men inte hindra exempelvis virus från att komma in i kroppen eller replikera sig. Den andra formen är en ”steriliserande” immunitet, vilken helt kan motverka att ett virus infekterar en individ. Det senare varianten är ambitionen för all vaccinforskning, men det är sällan man uppnår det målet.

Hittills har de tillgängliga Covid-19-vaccinerna studerats i första hand på deras förmåga att förhindra utveckling av allvarlig COVID-19-sjukdom, och inte på deras förmåga att förhindra överföring av virus från en person till en annan. Forskare vet redan att de antikroppar som människor utvecklar efter naturliga infektioner med Covid-19 inte alltid hindrar dem från att återinfekteras. Människor som har antikroppar från en första SARS-CoV-2-infektion kan alltså få en infektion en andra gång. Det verkar vara detta vi idag ser i Manaus i Amazonas.

Skyddar de vacciner som finns idag även mot COVID-19-sjukdom som orsakas av de nya muterade virusvarianterna? Vi vet helt enkelt inte ännu om det är så. Men en del data antyder att personer efter vaccination får ett helt eller åtminstone ”bra” partiellt skydd även mot flera av de ”nya” virusvarianterna. Vi får helt enkelt följa utvecklingen noga, och ha en god framförhållning för att anpassa framtida vaccinering till de varianter vi ser idag, och till de varianter som vi troligen kan komma att se i framtiden.

Kan vaccinerna också stoppa spridning av SARS-CoV-2-viruset?

Som nämnts ovan, så verkar nuvarande vacciner inte helt kunna bromsa virussmitta, även om det finns data som talar för att virusmängden minskar. Som ett resultat det, så måste vi räkna med att även vaccinerade personer omedvetet kan bära och sprida virus. Mer detaljer om hur det ser ut kommer vi troligen att få inom några månader, när stora grupper blivit vaccinerade med de olika vacciner vi har idag.

Vad vi vet idag är följande:

Oxford-AstraZeneca-vaccinet hindrade inte rhesusapor från att smittas med SARS-CoV-2-viruset. I de nyligen publicerade fas III-prövningarna på människor, fann man däremot att vaccinet minskade antalet fall med detekterbart virus med 67 procent efter en standarddos och man menande att detta visar ”potentialen för en betydande minskning av överföringen” av virus.

För Pfizer-BioNTech finns ännu inga publicerade bevis för att vaccinet kan förhindra att människor smittas med coronaviruset och därmed stoppa spridningen. Även om djurstudier har bekräftat att vaccinet gav ett betydande skydd mot överföring av viruset, har detta ännu inte bevisats hos människor.

När det gäller Moderna-vaccinet antyder vissa data från så kallade observationsstudier att vaccinet möjligen kan förhindra två tredjedelar av asymtomatiska fall efter en vaccination. Men det är data som har lämnats in till FDA och som ännu inte publicerats eller granskats vetenskapligt.

Novavax-vaccinet har ännu inte godkänts för klinisk användning, så vi har ännu inga uppgifter om det förhindrar infektioner eller virus-överföring hos människor.

Men i studier på apa har Novavax-vaccinet visats helt förhindra viruset att spridas om aporna fått en tillräckligt hög dos. Även om dessa resultat skulle kunna indikera ett uttalat skydd från virusinfektion, så har de inte verifierats hos människa.

Även om många avgörande framsteg har gjorts, så återstår många frågor och problem att lösa. Vi är många som hoppas att ”corona-situationen” kommer att normaliseras med tiden, men troligt är vi måste lära oss att leva med SARS-CoV-2-viruset i samhället, precis som vi har gjort med TBC, influensa, HIV och andra infektionssjukdomar i århundraden. Vi får helt enkelt gå stegvis fram och lösa problemen efter hand, på det sätt som man traditionellt har gjort inom medicinen vid tidigare pandemier.

Thomas Hedner är professor i klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg och har tillika en doktorsexamen i ekonomi.

Gästskribent