PATRIK ENGELLAU: Ett brev till landstingsregionerna

En av mina livsuppgifter har varit att agera Paulus till Milton Friedmans Jesus. Jesus hade idéer som var så djärva att folk knappt fattade men Paulus, som var mer praktiskt lagd, översatte till något som folk kunde begripa och i någon mån följa (samtidigt som Paulus, enligt min mening, förvanskade Jesu budskap, men det är överkurs).

Friedman hittade på vad jag döpt till ”kundvalsmodellen”, alltså en ordning där medborgarna fritt kan välja mellan olika leverantörer av en del offentligt finansierade tjänster och den valda leverantören erhålla ersättning, till exempel så kallad ”skolpeng”, från stat eller kommun som betalning för utförda tjänster, till exempel ett års utbildning för en elev i högstadiets avgångsklass.

För den som inte satt sig in i logiken bakom sådana ”pengsystem” kan både poängen och den lämpliga konstruktionen vara svår att förstå. Det är mycket att tänka igenom vilket Friedman, vad jag vet, aldrig besvärade sig med. Men den som, liksom jag, på allvar ville arbeta för att systemet skulle införas i svensk offentlig förvaltning måste jobba med detaljerna precis som Paulus gjorde i sina fjorton brev till de kristna församlingarna.

Jag höll på i åtskilliga år med det där, först att tillsammans med sakkunnigt folk utforma konstruktionsritningarna och sedan försöka förmå kommuner och landsting att anamma lösningarna inom sådant som skola, sjukvård, barnomsorg, äldreomsorg och så vidare.

Det stora genombrottet skedde när Vaxholms kommun år 1991 bestämde sig för att införa skolpengssystemet. Sedan blev kundvalsmodellen rätt allmän. Inget land har nog varit en så trogen lärjunge till Milton Friedman som Sverige. Men det är med politiker som med äktenskapspartners: de trognaste är inte alltid de smartaste. De politiker som jobbade med frågorna hade inte kunnat skruva ihop bokhyllan Billy eftersom de inte hade förstått ihopsättningsanvisningarna. Därför har det blivit fel här och där exempelvis med friskolorna som aldrig borde ha tillåtits att själva sätta sina glädjebetyg. (Vaxholms kommun är oskyldig eftersom regelverket kring betygssättning är en nationell fråga.)

Men det som smärtar mig är att pengsystemet aldrig vunnit inträde inom sjukvården (jo, man kan välja vårdcentral men det är så lite så det knappt räknas). Ett sådant system, som jag skrivit ett antal böcker om, skulle i ett huj lösa åtskilliga problem som den nuvarande landstingsregionmodellen inte kan hantera.

Dag ett får alla medborgare rätt att välja sitt eget Hälso- och Sjukvårdsföretag (HSF), antingen ett nybildat privat, analogt med en friskola, eller också ett landsting som konkurrerar på lika villkor med privata HSF. Den peng varje HSF erhåller för varje inskriven patient ska räcka till vård, läkemedel och sjukskrivning. Det senare är en jättepoäng eftersom regionerna idag kan spara pengar på att låta bli att vårda och i stället skicka patienter till sjukskrivning som någon annan betalar. I en internationell sjukvårdsundersökning som redovisas på DN Debatt den 15 mars påpekas att ”Sverige uppvisar längst väntetid till vård som inte är akut”, något som antagligen skulle rättas till om sjukvården tvingades betala sjukskrivningen ur sin egen budget.

Debattartikeln är författad av generaldirektören för Myndigheten för vård och omsorgsanalys samt två medarbetare. Slutsatsen är att Sverige skulle behöva fastare individuella kontakter mellan vårdgivare och patienter men att detta i ”närtid” är ”orealistiskt”:

Den samlade bilden är nedslående för svensk del, då undersökningen visar på brister i vården som varit kända länge och där vi inte kan se några större förbättringar. Resultaten visar en vård som har långa väntetider och där samordningen och stöden till personer med komplexa sjukdomsbilder inte alltid fungerar.

Sverige uppvisar också lägst personlig kontinuitet i kontakterna mellan patient och vårdpersonal. De svaga resultaten när det gäller vänte­tider, samordning och personkontinuitet är bekymmersamma och visar på tydliga brister i vårdens personcentrering, det vill säga hur väl vården utgår från individens behov, preferenser och resurser…

[Undersökningen] visar också att kontinuitet i form av fast vårdkontakt är en nyckelfaktor för att skapa god kvalitet i vårdmötet. Det är därför särskilt bekymmersamt att resultaten som rör just personkontinuitet ligger så lågt och att de gjort det under en längre tid.

Regeringen har nyligen aviserat en satsning på god och nära vård. Ett mål med satsningen är att alla ska ha en fast läkarkontakt. Vår bedömning är dock att det i dagsläget är orealistisk att hela befolkningen i närtid ska kunna få en sådan ordinarie vårdkontakt. 

Allt sådant och mycket därtill skulle kvickt och lätt kunna avhjälpas om HSF-modellen infördes. Du själv, som inte är nöjd med vad din region erbjuder, skriver i stället in dig i ett nyetablerat privat HSF som blir din totalleverantör av sjukvård och sammanhängande tjänster. Det där med en personlig permanent läkarkontakt skulle nog vara ett privat företags främsta konkurrensmedel.

Jag vet att du har hundratals frågor. Jag har suttit i tjogtals möten med läkare och landstingsfolk och hört frågorna. De flesta besvaras i skriften ovan.

Men jag vet att landstingsregionerna inte vill ändra något. Sverige är på den här punkten liksom på så många andra säkrat mot förnyelse, utveckling och problemlösning.

Patrik Engellau