Gästskribent THOMAS HEDNER: Professionalitet och empati – vart tog det vägen i Sveriges ”coronastrategi”?

Plötsliga och omfattande kriser, både individuella och kollektiva, innebär ofta att människor får anledning att överväga angelägna frågor om etik och moral. Så är det också när det gäller den COVID-19 pandemi som drabbat oss senaste halvåret. I ett historiskt perspektiv är det egentligen är det egentligen inte förvånande. Sådana frågor har kommit i fokus under i stort sett alla de stora pandemier som drabbat mänskligheten senaste milleniet, vare sig det rört sig om pest, tuberkulos, influensa, HIV eller polio.

För den nuvarande COVID-19 pandemin är det samma sak, många aktuella frågor om etik och moral kommer i ljuset. En diskussion som vi nu ser gäller användning av morfin och midazolam i palliativt syfte till äldre ofta institutionsvårdade patienter med COVID-19. Diskussionen handlar om framför allt om etik, moral, men också ”vårdbelastning” och omsorg om våra äldre mest venerabla personer i samhället.

Det kan vara intressant att se djupare på två saker:

1) hur coronaviruset (SARS-CoV-2) påverkar andningen hos infekterade patienter och 2) om syrgas via mask eller grimma bör ges frikostigt till COVID-19 patienter mot bakgrund av vikten av empati, moral och patientfokus.

Varför uppvisar vissa COVID-19 patienter en sådan dramatisk andningspåverkan?

Många patienter som kommer in på akutmottagningarna i landet med COVID-19 uppvisar låga syrgasmättnad i blodet (SaO2) som ett tecken på en kraftigt nedsatt förmåga att syresätta blodet. I en artikel i Science Magazine – Why don’t some coronavirus patients sense their alarmingly low oxygen levels? den 28 april, 2020 – beskriver Jennifer Couzin-Frankel detta fenomen.

Denna form av hypoxi (syrebrist) är av ett slag som man inte sett tidigare vid akuta virussjukdomar. Patienterna själva rapporterar ofta inte några tydliga symptom och sjukvårdspersonal på akutmottagningar blir ofta mycket förvånade hur låg patienternas syrgasmättnad är när de väl mäter den direkt i blodet (SaO2) eller med en pulsoximeter (SpO2). Låg syrgasmättnad i blodet åtföljs ofta av höga nivåer av koldioxid eftersom patienterna inte förmått ventilera ut detta. Normalt skulle dessa förändringar – låg syrgasmättnad ihop med en stigande koldioxidspänning i blodet – sätta igång en kraftfull aktivering av andningen för att återställa SaO2 till ca 95 – 100 procent.

När en person blir infekterad av SARS-CoV-2 virus sätter sig virus i de flesta fall först i övre och nedre svalgregionen. Där infekterar de cellerna i den lymfoida vävnad som finns där. Sedan förökas virus exponentiellt och efter ungefär två till tio dagar har det spridits från svalg till lungor och sedan vidare i kroppen. Vissa patienter kan nu utveckla en allvarlig COVID-19-infektion. Många av dessa patienter hamnar på sjukhus, medan andra tycks klara förloppet väl. Varför det är så vet vi inte idag.

Men det finns sannolikt en spridningsväg till – man tror idag att virus kan via övre näshålan ta vägen in i hjärnstammen via de luktnerver som finns där. Då finns risk för infektion av viktiga delar av andningscentrum i hjärnstammen och det är en trolig mekanism varigenom patienter utvecklar denna form av andningsdepression med låga SaO2. Det verkar som det inte är endast lukten som då försvinner, utan även andningscentrums förmåga att reglera andningen. Patienterna får en temporär andningsdepression som består så länge infektionen i centrala nervsystemet finns kvar.

Om denna nya hypotes stämmer, så är det. Detta kan vara en orsak till att man bör se andningspåverkan hos äldre COVID-19 patienter på ett annat sätt. Mycket talar då för att andningspåverkan är ett övergående fenomen och måste betraktas som sådant vid bedömningen av vårdbehovet. Att ta det som en anledning att ge morfin och midazolam i palliativt syfte kan inte betraktas som något annat än passiv dödshjälp under en övergående virusinducerad andningsdepression.

Dessa patienter skall enligt all medicinsk erfarenhet behandlas med syrgas på eller grimma under det akuta förloppet tills coronainfektionen är över. Därefter är det rimligt att göra en förnyad bedömning av patientens status och framtida vårdbehov.

Andningens reglering är en mycket mer komplex mekanism än de flesta anar. Vår andning drivs av mycket specifika mekanismer som omfattar in- och utåtgående signaler till och från olika andningscentra som huvudsakligen ligger i hjärnstammen, i den äldsta delen i hjärnan. Kroppen känner perifert och centralt av syrgasspänning och koldioxidspänning genom olika ”sensorer” som integreras i dessa andningscentra. Från hjärnstammen regleras andningen genom att utåtgående signaler sänds till muskulatur i bröstkorg och mellangärde som då anpassar behovet efter efterfrågan.

I andningscentrum, som ofta definieras som ett antal kärnor av nervceller i förlängda märgen och hjärnstammen sker en reglering av den inåtgående och utåtgående trafiken på ett mycket komplext sätt genom nervceller med olika signalsubstanser. En typ eller klass av sådana signalsubstanser är vad man kallar endogena opioider (endorfiner, enkefaliner och dynorfiner). De har i allmänhet en hämmande effekt på de celler i andningscentrum som styr andningen, speciellt de mekanismer som påverkas av CO2. Det är på framför allt dessa celler som morfin verkar genom. En tydlig effekt som morfin har är att det dämpar aktiviteten i andningscentrum genom att minska känsligheten för just CO2.

Fig. Andningscentrum i hjärnstammen. Från Wikipedia

Finns det anledning att ge syrgas frikostigt till äldre patienter med COVID-19?

Det borde inte vara någon tvekan om att behandling och förebyggande av tillfällig andningsdepression hos patienter med COVID-19 är en relevant och värdig medicinsk åtgärd och att sådan handling har ett högt medicinskt värde.

Etiskt och moraliskt menar jag att ett sådant synsätt kan försvaras som en ren medicinsk åtgärd. Från samhällets och ur en ekonomisk synvinkel verkar det vara klokt att identifiera och fördela behandling till de grupper som har störst möjlighet att dra nytta av behandlingen. I detta fall skulle det vara den del av patientpopulationen där risk/nytta-analys visar att dödlighet och sjuklighet sannolikt kommer att minska kraftigast.

Vissa patienter som behandlas med syrgas kan gynnas i hög grad medan andra bara marginellt eller inte alls. Vi vet i allmänhet inte effekten eller utgången på förhand. Men vi vet däremot, att för konventionell syrgasbehandling är risken för skada är låg och kostnaden begränsad. Därför finns det inga skäl att inte behandla en enskild patient med låga SaO2 som har behov av syrgas på mask eller grimma. Eftersom syrgasbehandling till COVID-19 patienter innebär en låg risk för skada på individnivå kan man inte moraliskt eller etiskt neka syrgas. En enkel syrgasbehandling på mask eller med grimma kan därför bidra till att maximera nytta, såväl på patientnivå som på populationsnivå. Det är därför logiskt att professionerna protesterar mot alla myndighetsuttalanden som avråder från administrering av syrgas på mask, en välkänd behandling inom sjukvården.

Detta är inget nytt, men det är viktigt att vårdens experter kraftfullt tar ställning för de enskilda patienter och deras behov, särskilt gentemot de patienter för vilka vi har direkta moraliska åtaganden. (Hedner T och Hansson L. A Utilitarian or deontological approach toward primary prevention of cardiovascular disease. Acta Med Scand 1988; 224, 293 – 302).

Detta är inte heller någon kontroversiell hållning. WHO rekommenderar allmänt syrgasbehandling i sina guidelines. WHO skriver: ”DO NOT restrict oxygen because of concerns about a patient’s respiratory drive”. Man skriver inget om att behandling endast skall ges till vissa grupper.

Rekommendationerna om syrgasbehandling till patienter med COVID-19 gäller således alla patienter oberoende av ålder och andra riskfaktorer eller bakomliggande sjukdomar. WHO anger inga undantag från denna behandlingspolicy. Syrgasbehandling är en adekvat medicinsk åtgärd som är försvarbar ur ett etiskt och moraliskt perspektiv, liksom ur ett ”cost-benefit”-perspektiv. Det finns ingen plats för lokala eller nationellt ”hemsnickrade” rekommendationer i detta avseende.

Thomas Hedner är professor i klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg och har tillika en doktorsexamen i ekonomi.

BILD: Andningsmask och näsgrimma för syrgasbehandling.

Gästskribent