Åsnor kan i bästa fall förmås att göra sin skötares vilja med hjälp av morötter och piskor. Morötter och piskor kallas också incitament. Liksom åsnor påverkas människor av incitament även om de olika typerna av morötter och piskor i människornas fall är lite mer mångsidiga, ehuru inte särskilt mycket.

Min sorgliga erfarenhet, efter mer än trettio års debatterande, bokskrivande, föredragshållande och allmänt tjatande är att politiker, kanske särskilt borgerliga politiker, har svårt att begripa sig på att människan drivs av incitament.

I en artikel om vårdvalet i Stockholms landsting i Svenska Dagbladet den 27 augusti illustreras detta återigen. Borgerliga politiker, särskilt moderater, har en ganska besvärande fördom av innebörd att ”privatisering” alltid är bra. Problemet är att de som talar för privatisering i allmänhet inte vet vad de menar och därför ibland fattar de enfaldigaste beslut som kan göra den offentligfinansierade verksamheten mångdubbelt dyrare.

Låt mig beskriva fem olika typer av ”privatisering” som alla lägger incitamenten på olika sätt.
Den första typen skulle vara där kommunen slutar hålla på med verksamheten och låter medborgarna hantera saken bäst de kan. Att privatisera barnomsorgen skulle i detta fall betyda att kommunen la ned sina förskolor och sänkte skatten i motsvarande mån. Jag förespråkar inte detta, jag säger bara att det enligt min uppfattning är det enda som med gott samvete kan kallas för privatisering.

Den andra typen är att kommunen lägger ut tjänsten på entreprenad. Då blir det i allmänhet billigare, för privata konkurrenter inom exempelvis kollektivtrafiken konkurrerar med varandra om att jobba för kommunen till lägst pris. Leverantörer har incitament att kapa kostnader.

Den tredje typen är kundvalsmodellen, exempelvis skolpeng. Den enskilda privata skolan – och även den kommunala som deltar i systemet – har incitament att maximera kvaliteten på undervisningen (eller åtminstone låtsas göra det) för att få kunder. Den ekonomiska ersättningen kan skolan inte påverka ty den bestäms per elev av kommunen.

Den fjärde typen är bara korkad. Den är när politikerna säljer ut kommunala monopol till privata företag, till exempel elledningarna in i våra hus. De nya privata ägarna har enorma incitament att höja avgifterna och konsumenterna har inget att sätta emot eftersom de privata ägarna har monopol på leveranserna av el. Sådana utförsäljningar, som är nästan brottsligt enfaldiga, har politiker gjort i tron att det privata alltid är bra.

Den femte typen är den som aktualiseras av tidningsartikeln. ”Sedan 2008 har Alliansen i Stockholmslandstinget steg för steg infört 38 olika vårdval med sammanlagt över 600 nya privata aktörer.” Vårdvalet gäller sådant som specialiserad fysioterapi, logopedi, hudsjukvård, gynekologi, fotsjukvård och så vidare. Vårdvalet innebär att ett antal privata producenter får etablera verksamhet inom dessa områden, att patienterna får anmäla sig fritt och att producenterna får betalt av landstinget efter något slags prislista per åtgärd.

Den som förstått något litet om incitament kan enkelt förutsäga vad som måste hända med en sådan reform. Producenterna vill tjäna pengar och får mer betalt ju fler patienter de behandlar. Antagligen öppnar de stora famnen, gör reklam och arrangerar drop in-mottagning. Patienterna har inget som håller dem tillbaka, inget krångel, inga köer, inga kostnader. Dessutom kan en del av den här typen av behandlingar vara nog så behagliga. Om folk normalt betalar för sjukgymnastik med egna pengar hur mycket mer sjukgymnastik ska det då inte efterfrågas om det är gratis? Och den där lilla fläcken på armen, skulle jag inte gå och få den inspekterad nu när det är så lätt att slinka in på hudkliniken?

Det är lätt att fatta att det blir dyrt för skattebetalarna. Kostnaderna för fysioterapin har ökat 194 procent sedan systemet infördes. Logopedin har blivit 161 procent dyrare, hudsjukvården 138 procent och så vidare. Men stopp! En del slags medicinska ingrepp är väl inte så behagliga? Sådana väljer väl inte folk att genomgå även om tillgängligheten förbättras? Det är väl ingen som lovar sig en extra gula febern-spruta för att pigga upp sig och sätta guldkant på tillvaron? Nej, det är det inte och därför har vårdvalet inom vaccination ej heller lett till ökade kostnader, utan tvärtom en minskning på nio procent. Det kanske beror på att de privata vaccinationsklinikerna blivit så många att de måste slåss om kunderna vilket gjort att landstinget kunnat pressa ersättningen.

Socialdemokraterna i landstinget vill försöka få ordning på kostnaderna, troligen på det gamla vanliga sättet med hjälp av försämrad tillgänglighet exempelvis i form av köer. Det är inte bra, det heller.

Så vad skulle jag göra om jag bestämde i landstinget? Det finns bara en under de senaste årtiondena framlagd lösning som på samma gång skulle maximera servicen och hålla kostnaderna under kontroll. Det är den så kallade hälso- och sjukvårdsföretagsmodellen som jag skrivit ett antal böcker om tillsammans med andra (ehuru systemet aldrig prövats annat än, i speciell form, i så kallade Health Maintenance Organizations i USA). I grunden är denna modell analog med skolpengen. Patienten skriver in sig på ett hälso- och sjukvårdsföretag och får där all sin vård där precis som man undervisas i alla ämnen i den skola man valt. Skolpengssystemet har anklagats för mycket, men inte för att vara kostnadsdrivande. Det beror på att skolorna inte i lös vikt kan få ersättning för varje enskild insats de på egen hand väljer att sätta in. Hälso- och sjukvårdsföretagsmodellen skulle inte heller ge incitament eller möjligheter till vårdvalsmodellens typ av kostnadsexplosion men den skulle ge patienterna, liksom skoleleverna, makt genom rätten att byta leverantör.