Incitament

Patrik Engellau

Åsnor kan i bästa fall förmås att göra sin skötares vilja med hjälp av morötter och piskor. Morötter och piskor kallas också incitament. Liksom åsnor påverkas människor av incitament även om de olika typerna av morötter och piskor i människornas fall är lite mer mångsidiga, ehuru inte särskilt mycket.

Min sorgliga erfarenhet, efter mer än trettio års debatterande, bokskrivande, föredragshållande och allmänt tjatande är att politiker, kanske särskilt borgerliga politiker, har svårt att begripa sig på att människan drivs av incitament.

I en artikel om vårdvalet i Stockholms landsting i Svenska Dagbladet den 27 augusti illustreras detta återigen. Borgerliga politiker, särskilt moderater, har en ganska besvärande fördom av innebörd att ”privatisering” alltid är bra. Problemet är att de som talar för privatisering i allmänhet inte vet vad de menar och därför ibland fattar de enfaldigaste beslut som kan göra den offentligfinansierade verksamheten mångdubbelt dyrare.

Låt mig beskriva fem olika typer av ”privatisering” som alla lägger incitamenten på olika sätt.
Den första typen skulle vara där kommunen slutar hålla på med verksamheten och låter medborgarna hantera saken bäst de kan. Att privatisera barnomsorgen skulle i detta fall betyda att kommunen la ned sina förskolor och sänkte skatten i motsvarande mån. Jag förespråkar inte detta, jag säger bara att det enligt min uppfattning är det enda som med gott samvete kan kallas för privatisering.

Den andra typen är att kommunen lägger ut tjänsten på entreprenad. Då blir det i allmänhet billigare, för privata konkurrenter inom exempelvis kollektivtrafiken konkurrerar med varandra om att jobba för kommunen till lägst pris. Leverantörer har incitament att kapa kostnader.

Den tredje typen är kundvalsmodellen, exempelvis skolpeng. Den enskilda privata skolan – och även den kommunala som deltar i systemet – har incitament att maximera kvaliteten på undervisningen (eller åtminstone låtsas göra det) för att få kunder. Den ekonomiska ersättningen kan skolan inte påverka ty den bestäms per elev av kommunen.

Den fjärde typen är bara korkad. Den är när politikerna säljer ut kommunala monopol till privata företag, till exempel elledningarna in i våra hus. De nya privata ägarna har enorma incitament att höja avgifterna och konsumenterna har inget att sätta emot eftersom de privata ägarna har monopol på leveranserna av el. Sådana utförsäljningar, som är nästan brottsligt enfaldiga, har politiker gjort i tron att det privata alltid är bra.

Den femte typen är den som aktualiseras av tidningsartikeln. ”Sedan 2008 har Alliansen i Stockholmslandstinget steg för steg infört 38 olika vårdval med sammanlagt över 600 nya privata aktörer.” Vårdvalet gäller sådant som specialiserad fysioterapi, logopedi, hudsjukvård, gynekologi, fotsjukvård och så vidare. Vårdvalet innebär att ett antal privata producenter får etablera verksamhet inom dessa områden, att patienterna får anmäla sig fritt och att producenterna får betalt av landstinget efter något slags prislista per åtgärd.

Den som förstått något litet om incitament kan enkelt förutsäga vad som måste hända med en sådan reform. Producenterna vill tjäna pengar och får mer betalt ju fler patienter de behandlar. Antagligen öppnar de stora famnen, gör reklam och arrangerar drop in-mottagning. Patienterna har inget som håller dem tillbaka, inget krångel, inga köer, inga kostnader. Dessutom kan en del av den här typen av behandlingar vara nog så behagliga. Om folk normalt betalar för sjukgymnastik med egna pengar hur mycket mer sjukgymnastik ska det då inte efterfrågas om det är gratis? Och den där lilla fläcken på armen, skulle jag inte gå och få den inspekterad nu när det är så lätt att slinka in på hudkliniken?

Det är lätt att fatta att det blir dyrt för skattebetalarna. Kostnaderna för fysioterapin har ökat 194 procent sedan systemet infördes. Logopedin har blivit 161 procent dyrare, hudsjukvården 138 procent och så vidare. Men stopp! En del slags medicinska ingrepp är väl inte så behagliga? Sådana väljer väl inte folk att genomgå även om tillgängligheten förbättras? Det är väl ingen som lovar sig en extra gula febern-spruta för att pigga upp sig och sätta guldkant på tillvaron? Nej, det är det inte och därför har vårdvalet inom vaccination ej heller lett till ökade kostnader, utan tvärtom en minskning på nio procent. Det kanske beror på att de privata vaccinationsklinikerna blivit så många att de måste slåss om kunderna vilket gjort att landstinget kunnat pressa ersättningen.

Socialdemokraterna i landstinget vill försöka få ordning på kostnaderna, troligen på det gamla vanliga sättet med hjälp av försämrad tillgänglighet exempelvis i form av köer. Det är inte bra, det heller.

Så vad skulle jag göra om jag bestämde i landstinget? Det finns bara en under de senaste årtiondena framlagd lösning som på samma gång skulle maximera servicen och hålla kostnaderna under kontroll. Det är den så kallade hälso- och sjukvårdsföretagsmodellen som jag skrivit ett antal böcker om tillsammans med andra (ehuru systemet aldrig prövats annat än, i speciell form, i så kallade Health Maintenance Organizations i USA). I grunden är denna modell analog med skolpengen. Patienten skriver in sig på ett hälso- och sjukvårdsföretag och får där all sin vård där precis som man undervisas i alla ämnen i den skola man valt. Skolpengssystemet har anklagats för mycket, men inte för att vara kostnadsdrivande. Det beror på att skolorna inte i lös vikt kan få ersättning för varje enskild insats de på egen hand väljer att sätta in. Hälso- och sjukvårdsföretagsmodellen skulle inte heller ge incitament eller möjligheter till vårdvalsmodellens typ av kostnadsexplosion men den skulle ge patienterna, liksom skoleleverna, makt genom rätten att byta leverantör.

21 reaktioner på ”Incitament

  1. Bo Svensson skriver:

    Hälsopeng? – Begriper inte upplägget.

    Jag har varit inne på tanken att alla skulle tilldelas lika många sjukvårdskuponger som de fick göra vad de ville med men som bara kunde användas att köpa sjukvård med av seriösa producenter. – Då kunde de friska överlåta eller sälja av kuponger till behövande så att inga gick till spillo.

    Liked by 1 person

    • Kjt skriver:

      Ett sådant system skulle snarare leda till att de medellösa säljer sina kuponger för att få likvida medel och förblir utan sjukvård.

      Gilla

      • Bo Svensson skriver:

        Visst ja, inte så genomtänkt. – Mitt huvudspår är att den andel av bruttolönen som kallas arbetsgivaravgift istället skall fylla på individuella trygghetskapital som man får använda till sin ledighetsförsörjning inklusive pension och sina sjukvårdskostnader.

        Pengarna till sjukvården måste passera genom patienternas händer för att det skall bli normal kostnadsminimering i verksamheten. – Medellösa måste kunna beredas sjukvård utan att hela branschen måste styras planekonomiskt liksom de får mat och bostad utan att det därför krävs planekonomi för hela bostads- och livsmedels-sektorn.

        Gilla

  2. svenne skriver:

    ”Patienten skriver in sig på ett hälso- och sjukvårdsföretag och får där all sin vård där precis som man undervisas i alla ämnen i den skola man valt”.

    Detta kan ju lite grand liknas vid husläkarsystemet. För min egen del så går jag alltid via husläkaren med mina åkommor, även om det krävs någon form av specialistinsats. Detta därför att då finns min sjukdomshistoria samlad på ett ställe och läkaren kan göra ett försök till bedömning om det finns något samband mellan ett akut besvär och tidigare sjukdomar.

    Efter genomförd undersökning, och bedömning, remitteras man till det sjukhus som har den kompetens som krävs för att bota den aktuella åkomman. Jag har inte ork att själv leta fram, och försöka utvärdera, vilken vårdinrättning som är bäst utan överlåter detta till husläkaren.

    Detta avlastar patienten lika mycket arbete som om denne ”skriver in sig på ett hälso- och sjukvårdsföretag och får all sin vård där” eftersom man i båda fallen lotsas fram till det ställe som kan genomföra den insats som krävs för att återställa hälsan. Man är dessutom inte bunden till vårdgivare som har en koppling till det hälso- och sjukvårdsföretag som man är inskriven i.

    Gilla

  3. Åke i Sörmland skriver:

    den amerikanska varianten med privata fängelser där det offentliga kontrakterar mängden intagna, gör också att incitamentet om ”kostnadstäckning” ökar. Intressant form av slaveri.

    Liked by 1 person

  4. Ii. Waging war skriver:

    Jag håller med om din uppdelning i olika typer av statligt/privat, man måste också ta i beaktande att svenskarna inte är amerikaner, vi är trälar, skatteslavar, fegisar efter ett sekel av protokommunism, så vi är inga bra kunder och lätta offer för parasitiska företagare med centrum runt politikerna i Stockholm, så vi får den värsta av alla världar.

    Fokus måste vara att skatten skall sänkas, annars är det något skumt, att svenskarna inte reagerat när man sålt deras tillgångar utan att få tillbaka pengarna är ett exempel på slavmentaliteten, inte nog med det, när man sedan sålt ens tillgångar, som kärnkraftverk, så lägger man ner dem så man skall betala för nya vindkraftverk som förstör min utsikt och ger samma mängd energi som Barsebäck på första måndagen på året. Jag rekommenderar folk verkligen att titta på Ökofens pelletsdrivna stirlingmotorer, träflis har vi nog av i Sverige, så brännaren värmer huset med mycket god verkningsgrad (eld värmer vattnet i ett steg) och överskottsvärmen används för att driva en stirlingmotor så att verkningsgraden på systemet hamnat på nästan 90% om jag minns rätt. Hör man något om denna teknik i Sverige, svar nej, precis som med värmepumparna, en revolution som vi inte hört ett knyst om.

    Är inte en lämplig första åtgärd vad gäller sjukvården att lägga ner landstinget och låta läkarna själva bestämma? Jag kan iallafalla intyga att små privata aktörer som effektivt får monopol, en vän till mig äger en sådant företag, täljer guld, precis som alla de som köpte loss (stal) skoltillgångar och färdiga rörelser för en spottstyver, skolpengen öppnade för svenska lagomoligarker.

    Liked by 11 people

  5. Christina Gustafsson skriver:

    Patrik Läser alltid dina och dina gästers intressanta bloggar på DGS. Men, skulle det rent tekniskt vara möjligt att när man klickar på LÄS MER lättare kommer tillbaka till texten man ska fortsätta läsa genom att det t ex står FORTS. Då slipper man sitta och leta efter sista ordet i föregående text.

    Gilla

    • Carl Svensson skriver:

      Hej Christina! Har du inte märkt att du inte behöver söka. Texten hamnar ju med automatik alltid exakt rätt både på telefon och dator, i alla fall för mig.

      Gilla

  6. Erik Björn-Rasmussen skriver:

    Patrik: Din logiska genomgång av incitamentkrafterna liksom din utskåpning av politikers förmåga att förstå den är mycket välkommen i debatten. I min kommande bok https://www.bokus.com/bok/9789188857118/lakekonstens-lonsamhet-varfor-politikerstyrning-inte-fungerar/ skriver jag ordet ”incitament” inte mindre än 45 gånger. Se också http://www.care2care.org

    Det kortaste sättet att visa på fördelarna med HSF-modellen (I min bok namnändrad till andelsmodellen) är att säga följande: I politikermodellen är samtliga incitamentkrafter felriktade. I andels-HSF-modellen är de riktade mot samma mål: Rätt kvalitet och hög kostnadseffektivitet.

    Liked by 2 people

  7. Richard skriver:

    ”Den fjärde typen är bara korkad. Den är när politikerna säljer ut kommunala monopol till privata företag”

    Nej, inte bara korkad; den är också ondskefull eftersom man plundrar oss. Riktigt ondskefull.

    Liked by 8 people

  8. V for Vendetta skriver:

    Skulle inte problemet med Patriks modell bli att sjukvården bara kommer ge vår så länge det inte är för avancerade åkommor som kommer att driva kostanden för företaget att behandla? Skolan har löst den svåra fallen med en merersättning i form av pengar för en åtgärdsplan för eleven och rätt många elever har av någon okänd anledning just åtgärdsprogram/planer. Sjukvården skulle nog också hugga på detta om de fick möjlighet.

    Liked by 1 person

  9. Björn G skriver:

    ”Socialdemokraterna i landstinget vill försöka få ordning på kostnaderna, troligen på det gamla vanliga sättet med hjälp av försämrad tillgänglighet exempelvis i form av köer.”

    Nej verkligen inte, Sossarna vill få ordning i Sverige genom Klantänkande.
    Sossen Sarsour berättar att hans föredrag i Muslimska föreningen gav honom att disponera samtliga röster i föreningen. De röstar kollektivt, på sossarna. Ett tydligt klanbeteende.

    Så fungerar det hos sossarna. Man drar sig inte för något. Varken att skicka ut lögner på främmande språk, muta ungdomar med energidrycker för att bli medlemmar, vandalisera valstugor eller ljuga i TV. Eller att utnyttja odemokratiska strukturer som importerad klan.
    Allt är okej så länge sossarna får röster.

    Liked by 5 people

    • Eva Mattsson skriver:

      Eller låta Peter Hultqvist ringa upp pensionärer (bara?) som t ex mig. Igår fick jag ett samtal på min mobil: Hej, det är din försvarsminister som talar… Då stängde jag av, ett inspelat samtal, en så kallad bot kanske? ”Ett viktigt brev om min pension” har jag också fått, valpropagande från socialdemokraterna. Det är ingen hejd på marknadsföringen nu.

      Gilla

  10. Erik2 skriver:

    Sjukvården måste snabbt privatiseras, dvs landstingen kliver av och sänker skatten i motsvarande mån. Försäkringsbolag, kyrka, religiösa samfund generellt, fack osv får sätta upp försäkringar för de sina. Modellen är FTVs tandvårdsförsäkring som ytterst strävar efter hälsa och alltså inte driver kostnader. Staten tar hand om de högspecialiserade forskningsnära universitetssjukhusen. Viktigt att läkemedelsbolagen hålls utanför. Det här syftar till hälsa och hälsa ger låga kostnader. Staten stödjer marknaden med lag mot förbud att neka organisation att teckna försäkring. Samt att staten garanterar maxkostnad för enskild medborgare så att alla har råd. Viktigt att det finns incitament till att sköta sin hälsa. Allt annat är djupt inhumant. Det här öppnar också för utveckling av primärvård med AI-inslag. Det kommer aldrig landstingen klara nämligen, de är totalt förstorade.

    Liked by 2 people

  11. Asta skriver:

    Våra träskallar till politiker lär sig aldrig..
    Regeringens elcykelpremie har kritiserats för att vara en för skattebetalarna dyr symbolpolitik som inte ger några miljövinster. Icke desto mindre har den blivit populär. Nu avslöjas att en avgörande faktor bakom populariteten kan vara att den är lätt att tillskansa sig genom fusk.

    Upp till 10.000 kronor kan man via Naturvårdsverket kvittera ut i elcykelpremie efter ett regeringsbeslut initierat av Miljöpartiet. Det är det många som har gjort. Långt ifrån alla dock av miljömedvetenhetsskäl. I stället har kriminella upptäckt att det är enkelt att lura till sig dessa pengar.

    Det går till så att man köper en av de dyraste elcyklarna som ger den högsta premien men ser till att ta det på öppet köp. När man sedan fått de 10 000 kronorna utbetalda lämnar man bara tillbaka cykeln och får hela köpeskillingen åter.

    Gilla

  12. We skriver:

    I desperation över SD:s framgångar sändes Karl Bildt till SVT för att i en ”debatt”, med hjälp av programledaren snärja Åkesson så att denne skulle framstå som okunnig och opålitlig inför väljarna.
    Bildt drog sig inte heller för ren rama lögnpropagandan och påstod till och med att Sverige har INFLYTANDE i EU!!!

    Men Ulf Nilsson har grundligt utrett saken:
    ”Kommissionen är inte, som det ibland sägs, EU:s regering. Kommissionärena har för all del en viss beslutsrätt, inte minst i detaljer, men allt av verklig vikt bestäms av Ministerrådet. Det innebär framförallt att de stora länderna, i synnerhet Tyskland och Frankrike, får en oerhörd tyngd. Ett litet land kan gläfsa emot, men inte räkna med att vinna annat än i undantagsfall.”

    Men reportern lät givetvis Bildt fortsätta att sprida sina lögner, det är ju snart val.

    Gilla

  13. olle reimers skriver:

    Kommunerna är ett sätt för medborgarna att på lokal nivå organisera gemensam verksamhet. Felet ligger inte i detta. Felet ligger i HUR organiserandet går tll.

    Så länge medborgarna själva inte direkt eller indirekt engagerar sig i den verksamhet som kommunerna utför finns det heller inga incitament för de anställda där att göra annat än vad som på längre sikt gynnar dem själva. Där befinner vi oss nu.

    Några delproblem: små och stora kommuner kan inte ha samma organisation. I de större har man hittat på delkommuner som en maskering mot den centraliserade makt som i själva verket styr skutan. Remediet heter ALLTID pengar. Ju mer pengar desto mer makt och vice versa.

    I fråga om privatiseringen ligger problemet i den bristande kontrollen. Om kontrollen ska utföras av samma personer som beviljade det privata företaget det lukrativa kontraktet är det självklart var det hela slutar.

    Kontroll måste alltid organiseras så att de som ska kontrolleras ALLTID ska vara lite skraja för kontrollanterna.

    För att få ett samhälle där medborgarna är lite mer aktiva måste vi visa att vi INTE litar på varandra i alla lägen; lika lite som vi litar på oss själva om vi plötsligt får för mycket pengar eller makt. Vi bär alla på ett monster som måste tämjas.

    Gilla

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.