Gästskribent THOMAS HEDNER: COVID-19 – Vad vi vet så här långt om utbrottet och vad vi kan förvänta oss?

RAPPORT I december 2019 började rapporter komma från Wuhan i centrala Kina, att man identifierat ett helt nytt virus. Man fann tidigt att detta nya virus orsakade sjukdomssymptom som liknande influensa och att det även gav upphov till en mer komplex sjukdomsbild (Burki 2020). WHO namngav senare sjukdomen COVID-19 (COrona VIrus Disease -19). Det som var annorlunda och oroade var att infektionen spred sig snabbt över Kina från epicentret i Wuhan. Många patienter rapporterades bli allvarligt sjuka i lungkomplikationer, som i vissa fall kunde övergå i ett livshotande tillstånd som påminde om ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) (Wang et al 2020). När symtom på ARDS utvecklades, skedde det i genomsnitt efter 12 dagar efter det initiala insjuknandet. ARDS är ett mycket svårt tillstånd att häva, och behandling av sådana komplikationer är extremt kostsam och i många fall inte speciellt effektiv (Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 16 – 24 February 2020).

Baserat på de tidiga erfarenheter som förelåg från utbrottet i Wuhan i Kina, (The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team, Chinese Centre for Disease Control and Prevention) så bedömdes identifierade patientfall som milda i 80,9 procent, som svåra i 13,2 procent och som kritiska i 4,7 procent av alla upptäckta fall.

Vidare är det sannolikt så att många smittade har lätta symtom, vilket gör att de inte besöker sjukvården. Det innebär att de inte blir kända eller räknas med i den officiella statistiken. Sådana underrapporterade fall gör att man riskerar att överskatta dödstalen. Men det kan också förekomma fel i den andra riktningen. Om man inkluderar alla fall som ännu ligger tidigt i förloppet, finns det en risk att dödsfallet underskattas, eftersom det kan ta 1 – 2 veckor innan en infektion leder till återhämtning eller död. Det rapporteras också olika prognosbedömningar från olika håll i världen. Det är mer sannolikt att detta beror på olika patientrelaterade faktorer, snarare än att det beror på olika versioner av den virusvariant som orsakar COVID-19.

Hur många patienter i sammanställningen från Chinese Centre for Disease Control and Prevention (2020), som eventuellt var asymtomatiska och därmed inte identifierade i studiepopulationen är inte känt.

Det man framför allt fann, var att vissa grupper uppenbarligen hade en sämre prognos om de får COVID-19, till exempel äldre, sjuka och troligen även män. I den första stora analysen av mer än 44 000 fall från Kina var dödstalen tio gånger högre hos den äldsta gruppen jämfört med medelålders (se figur).

Generellt sett i Kina har mortaliteten uppgått till 2,9 procent i epicentret Hubei, och 0,2 procent i resten av Kina. Mortaliteten hos barn under 9 år förefaller vara mycket låg eller obefintlig. Däremot är dödligheten avsevärt högre hos äldre, där man sett en klart stigande mortalitet från 40 år och uppåt. Utöver hög ålder finns ett antal andra ”riskfaktorer” som hjärt-lungsjukdom, diabetes och högt blodtryck vilka ytterligare försämrar prognosen.

Efter att kinesiska myndigheter initialt negligerat utbrottet och den tidiga visselblåsaren dr Li Wenliang, tog man under januari 2020 resolut tag i detta nya sjukdomsutbrott. Lokala myndigheter i Hubei provinsen och Kinas centrala ledning införde mycket strikta karantänsföreskrifter i hemmen, som i princip medförde att samhället helt stängdes ner i en omfattning som vi inte sett i modern tid. Denna åtgärd bromsade utvecklingen av epidemin i Kina, men den globala spridningen fortsatte över Asien och till andra regioner. Idag finns fall av COVID-19 i princip i alla världsdelar, och många experter menar att vi nu i början av mars har en pandemisk utbredning av COVID-19.

Själva ursprunget till sjukdomen, och patient noll (”patient zero”) är ännu inte identifierat, men vissa experter har gjort bedömningen att det har sitt ursprung från fladdermöss från den djurmarknad i Wuhan som många av de initiala fallen kunde kopplas till. Andra experter har framfört teorier om att sjukdomen kunde komma från ormar eller ett bältdjur. I den miljö som fanns på djurmarknaden i Wuhan tror man att viruset ”hoppade” från ett värddjur till människa någon gång under senare delen av 2019.

Redan tidigt gjorde forskare vid Universitetet i Hong Kong (Wu el al 2020) en analys över tänkbara scenarier och en möjlig pandemisk spridning. I en studie som publicerades online 31 januari gjorde man modelleringar av utbrottet av COVID-19 och förutspådde en snabb spridning över hela världen. Verkligheten har nu en månad senare visat att denna prognos var i stort sett helt korrekt.

Andra mer konservativa bedömningar som gjordes av bland andra WHO, menade att utbrottet kunde stanna vid en mer begränsad spridning, något som senare kritiserats av många experter. Likaså gick svenska Folkhälsoinstitutet ut med information att en mer omfattande spridning i Sverige var mindre sannolik.

Vi ser nu att dessa försiktiga bedömningar inte infriats, och att Europa står inför en omfattande, i princip okontrollerbar spridning av COVID-19. För detta har Folkhälsoinstitutet fått allvarlig och berättigad kritik (SvT 29 februari). Vidare har man utgått från dessa försiktiga estimat vi planeringen av behovet av vårdkapacitet vid ett allvarligt utbrott av COVID-19.

En bedömning som jag själv finner rimlig utifrån pågående spridning i Europa just nu, är att vi riskerar en utveckling där en omfattande andel av befolkningen i Sverige kommer att smittas av viruset SARS-nCoV-2. Ett sådant scenario kommer att medföra en katastrofal situation för sjukvården framför allt eftersom bristen på avancerad intensivvård blir uppenbar. När ett större antal allvarliga fall ansamlas i en region vem skall prioriteras till de få tillgängliga intensivvårdsplatser som finns vid svenska sjukhus? Sverige är just nu ett av de länder i världen som ha sämst kapacitet vad gäller sluten vård per innevånare.

Fredrik Antonsson påpekade nyligen i en artikel i Ledarsidorna (Antonsson 2020) att Sverige med 2,4 vårdplatser per 1 000 invånare har det lägsta antalet disponibla platser inom sluten vård i EU. Stockholmsregionen har en sämre kapacitet med 0,75 vårdplatser per 1000 invånare. Inom OECD, är kapaciteten i genomsnitt 6 gånger högre, med ett snitt på 4,7 vårdplatser per 1000 invånare.

I Sverige säger sig regeringen ha situationen under kontroll även vid ett större utbrott då behovet av isolerade vårdplatser på infektionskliniker, på respiratorer och respiratorvård kommer att öka avsevärt. Den krassa verkligheten är att sjukvården i Sverige har en kapacitet att klara av ungefär 100 smittade patienter vid landets sjukhus. Sedan är det slut på material, resurser och vårdplatser. Teoretiskt kan Sverige sedan hantera ytterligare anstormning av patienter med ”Avancerad sjukvård i hemmet” med utbildad personal som kan tillämpa isolering och ge sjukvård i hemmet.

En scenarioanalys som gjorts av Folkhälsomyndigheten har belagts med sekretess enligt Offentlighets- och sekretesslagen, vilket inte bidrar till att öka förtroendet för vår kapacitet att hantera en anstormande kris. Denna bristande öppenhet och bristande katastrofplanering riskerar i ett sådant scenario att få allvarliga konsekvenser för regeringen vad gäller medborgarnas syn på upprätthållandet av samhällskontraktet.

I Sverige har antalet identifierade patienter med COVID-19 ökat snabbt. Nu i början av mars månad fanns patienter med COVID-19 på i stort sett alla kontinenter. På många platser ser vi en utveckling av omfattande regionala epidemier. Smittspridningen sker nu snabbt i många asiatiska länder, speciellt Korea, Japan och Singapore. COVID-19 har sedan mitten av februari fått fäste i Afrika (Egypten, Marocko, Nigeria) där många experter befarar snabb och omfattande smittspridning i länder med suboptimal offentlig sjukvård.

Osäkerheten är stor vad gäller Iran och Nordkorea, där spridningen förefaller vara omfattande, men där tillgång till adekvat rapportering är helt otillfredsställande. I USA har ett begränsat antal fall rapporterats, men många experter anser att situationen är osäker och att man kan befara att ett läge kan utvecklas som liknar det vi just nu ser i Europa.

SARS-nCoV-2 förefaller ha en smittsamhet som överstiger den som vi vanligen ser vid återkommande influensaepidemier. R0 (Rnought), den faktor som anger hur många en infekterad person smittar, ligger i intervallet 1,4 – 3,9, men avsevärt högre siffror, runt 5 – 6 har också angetts. Asymtomatiska fall som inte uppvisar symptom på sjukdom, men som bär på smitta, verkar dessutom vara ganska vanligt. Det finns också ett ökande antal rapporter som visar att personer som man trott tillfrisknat kan bära smitta och testas positivt igen. Från Wuhan har man rapporterat att antal ”tillfrisknade” patienter uppvisar tecken på re-infektion (Lim 2020) Vad det innebär för sjukdomsbilden och spridningsmönstret av virus är ännu oklart.

Vad som är mer oroande är att det förekommer så kallade ”super-spreaders” (Gallagher 2020). Detta är oftast asymtomatiska eller milda fall, som ger upphov till omfattande smittspridning. Sådana rapporter finns från Europa, Korea och från andra platser där sjukdomen uppträder. Det finns anledning att här i Sverige är speciellt uppmärksamma på detta eftersom medvetenheten, beredskapen och kapaciteten är generellt är låg i Sverige.

Vidare finns rapporter om att smitta (virus) kan överleva dagar på olika ytor i omgivningen (i olika transportmedel, i flygplan, på allmän plats etc) (Ellerin 2020). Detta är naturligtvis frågor som är viktiga att besvara för att kunna ge adekvat och trovärdig information till allmänheten.

WHO har nu officiellt klassat utbrottet som samhällsfarlig sjukdom men ännu inte som pandemi. Många menar att WHO har varit reaktiva snarare än proaktiva när det gäller åtgärder för att förhindra den globala spridningen av viruset.

Idag finns ingen specifik behandling (även om antivirala medel kan ha en viss effekt). Ännu finns inga förebyggande åtgärder som vaccin, men på många olika håll i världen rapporteras sådan utveckling vara på gång. Sannolikt är att ett effektivt vaccin kommer att ta ett halvår att ta fram och minst ett år till att testa i kliniker (i verkligheten) innan lansering kan ske på marknaden.

För närvarande finns endast isolering och möjligen hygienåtgärder för att reducera smittspridning. Munskydd och skyddsutrustning rekommenderas men har troligen begränsad skyddseffekt mot smitta.

Vi måste nu förvänta oss att regeringen och ansvariga myndigheter lever upp till sitt ansvar och åtaganden. Det duger inte att tona ner den allvarliga hotbild som Sverige och de flesta länder i vårt närområde står inför. De utmaningar som vi kommer att se i spåren av mer omfattande utbrott i Sverige kommer att ge upphov till omfattande och utmanade prioriteringsproblem i sjukvården. I slutändan vilar ansvaret tungt på nuvarande regering och ansvariga myndighetspersoner.

Vidare ser vi redan nu att epidemin kraftigt påverkar resande och mobilitet över hela världen. De ekonomiska och sociala konsekvenserna av detta kommer att bli omfattande för samhället i dess helhet. Det är inte orimligt att förvänta att COVID-19 kommer att få omfattande sociala och politiska konsekvenser i många länder, eftersom utbrottet mycket väl kan bli den ”svarta svan” som 2020 utlöser en världsomfattande ekonomisk depression.

Helt klart är att slutnotan för COVID-19 utbrottet i många avseenden kommer att bli enorm.

Thomas Hedner, Med Dr, Ekon Dr och Professor emeritus.

Gästskribent