OPINION Det pågår ett slags debatt om köer i sjukvården efter det att Dagens Nyheter i ett  reportage som troligen var avsett att väcka indignation påtalat att personer som har privata sjukvårdsförsäkringar kommer betydligt fortare fram till en läkare än personer som bara betalar landstingsskatt (numera regionskatt).  

Tidningens anklagelse är emellertid inte att privatpatienterna kommer ”fortare fram” utan att de ”går före i kön” vilket känns mer orättvist än ”fortare fram”. Dagens Nyheter skriver ”Nu varnar både vårdgivare och experter för att försäkringspatienterna tränger ut patienter som kommer via den offentliga vården”. Hur ska man förstå det här? 

Ungefär sex procent av svenska folket har privata sjukvårdsförsäkringar. För dem betalas alltså både landstingsskatt och försäkringsavgift. Om vi låtsas att försäkringsavgiften uppgår till 10 tkr per försäkrad och år så får den totala sjukvården i Sverige en budgetförstärkning på sex miljarder kronor i tillägg till de runt 500 miljarder kronor som den skattefinansierade vården kostar.  

Vad händer när sex procent av svenskarna plötsligt, kan vi låtsas, övergår till försäkringsfinansierad sjukvård? I ett avseende sker ingenting: efterfrågan på sjukvård blir oförändrad. Ingenting talar för att fler eller färre operationer skulle behövas för att en del människor köper privata försäkringar.  

Däremot lämnar sex procent av befolkningen landstingskön och ställer sig i privatkön. Men landstingens intäkter är oförändrade trots att ett stort antal patienter lämnat deras kö. Det är som om landstingen fått nya kömiljarder i inkomstförstärkning. Man skulle tro att köerna till den skattefinansierade landstingsvården, med det minskade antalet anslutna patienter, skulle kunna arbetas bort. Det är emellertid osannolikt att detta skulle bli effekten. Såväl erfarenheter som logiska resonemang talar för att den offentliga kön blir kvar. 

För både privata vårdgivare och anslagsfinansierade offentliga vårdgivare är en kö en värdefull resurs fast på helt olika sätt. För att begripa mekanismerna måste man förstå att de olika vårdgivarnas affärsmodeller skiljer sig åt i fundamentala avseenden. (Nu bortser jag från att det i verkligheten finns såväl försäkringsbolag som vårdgivare på den privata sidan. Jag resonerar som om de vore en och samma enhet.) 

De privata vårdgivarna är vinstmaximerande. De maximerar vinsten genom att exempelvis hämta en patient i kön, operera vederbörande och sedan skicka en faktura (till försäkringsbolaget) i hopp om att det vid årets slut ska återstå en bra vinst när kostnaderna är betalda. Kön betyder därför hyggliga löften om framtida vinster. Kön är som en fyndighet av guldmalm. Det tråkiga är om utvinningen av guldet, alltså operationerna, går med sådan fart att malmen, alltså köerna, försvinner. De privata vårdgivarna uppnår sitt mål, hög vinst, genom att göra sådant som patienterna vill ha, till exempel operationer. (En paradox, om du gillar paradoxer, är att privata företag tjänar pengar på att eliminera de brister som ger dem intäkter och således regelmässigt motarbetar sina egna långsiktiga intressen.)  

De anslagsfinansierade vårdgivarna maximerar inte vinsten – eftersom det inte finns någon vinst i budgetförsörjda produktionsapparater – utan omsättningen. Högre omsättning betyder mer pengar till ny utrustning, ny personal, högre löner, fler kongresser och annat som folk gillar att göra med mer pengar. (Observera att det inte finns någon girig vårdkapitalist som vakar över utgifterna för att kunna maximera sin egen vinst.) 

Omsättningen hos de offentliga vårdgivarna består av anslag från politiska organ som bemannas av politiker. Höjd omsättning, som apparaten vill ha, kan bara åstadkommas genom att politikerna bevekas att höja anslagen (ty patienterna betalar ju inte vid vårdtillfället utan bara när skatten erläggs). Tricket är att lära sig vilket slags strategi som kan beveka politiker att lätta på penningpungen. 

En strategi som definitivt inte fungerar är att jobba på när nu en del av patienterna försvunnit till det privata alternativet så att den återstående kön gradvis betas av. Om en offentlig vårdgivare går till politikerna och säger ”titta, jag håller på att arbeta bort kön så ge mig nu mer pengar” så kommer politikerna att mumla till varandra att ”den där sjukhusdirektören verkar vara en idiot, det är klart att han inte får mer pengar när det han redan får räcker till att eliminera kön, snarare ska han ha mindre anslag”. 

Ett sådant misstag gör en sjukhusdirektör bara en gång. Sedan lär han sig att kön är hans livlina. Ju längre kö och ju snabbare den växer desto större är chansen att han ska nå sitt mål som alltså är maximerad omsättning. Köerna skapar nämligen skandalreportage i Dagens Nyheter och Aftonbladet och gör väljarna arga och sådant är politikerna känsliga för.  

Förstår du nu att köerna inte beror på att privatpatienter tränger sig före utan på att den anslagsfinansierade offentliga vårdapparaten måste säkerställa att kön finns kvar – och helst växer – hur mycket pengar de än får? Tror du att detta går att förklara för Dagens Nyheter?