Under några år på 1980-talet drev jag ett ganska framgångsrikt organisationskonsultföretag med upp till ett tjugotal anställda. Organisationskonsulter är till för att ge råd till organisationer som är villiga att betala för att få råd. Mitt företag hade ett standardråd som vi alltid framförde. Vi behövde inte ens besöka organisationen för att vara nästan säkra på att rådet var rätt, framför allt om organisationen var offentlig. Rådet var att decentralisera.

Jag hade nämligen en bakgrund som statsanställd och organisationsforskare och hade kommit fram till att nästan alla större organisationer i Sverige var byråkratiska och toppstyrda, i första hand de offentliga men också många privata, till exempel näringslivsorganisationer som lyder under samma villkor som offentliga apparater i bemärkelsen att de hade monopol och levde av någon sorts anslag. Därför kunde jag med gott samvete utgå ifrån att mitt konsultföretags uppdragsgivare också led av denna sjuka.

För övrigt var 1980-talet rent allmänt besatt av decentraliseringsvilja. Till exempel var mitt företag inblandat i ett projekt hos försvarsmakten som handlade om ”decentraliserad produktionsledning” eller Deprol på militärt språk. Den offentliga sektorns väldiga tillväxt och byråkratisering hade pågått sedan några decennier och det fanns intelligenta människor som tyckte att det gått för långt och ville stämma om inte i bäcken så åtminstone i ån.

Om du tror att kunderna normalt blev tacksamma att höra våra konsultråd så har du fel. Visst förekom det att organisationsledare instämde i att de hade för mycket toppstyrning men det var nästan bara ledare för underavdelningar i stora organisationer som delade den uppfattningen. De kände igen sig själva i bilden av hunsad underställd och ville gärna frambära anklagelsen mot huvudkontoret i form av en konsultrapport.

När kunden emellertid var huvudkontoret självt kunde det bli bråk. Att överlämna en rapport till en chef där det står att han styr för mycket för organisationens väl är känsligt, desto mer känsligt ju bättre tesen var belagd med obestridliga bevis i rapporten.

En gång fick konsultföretaget ett uppdrag att analysera det statliga tevebolaget Sveriges Television. Vi startade en normal företagsgenomgång med en massa intervjuer och kom såklart fram till att det fanns för mycket toppstyrning. Anställda på lägre nivåer klagade nästan mangrant på regler, direktiv och blanketter uppifrån. Att det kom en utomstående konsult och påpekade sådant ansåg journalisterna vara så uppseendeväckande att de gjorde filminslag om rapporten i sina nyhetsprogram. Då tog det hus i helsike för verkställande direktör Nilsson, som jag bedömde som en kolerisk och även i övrigt bra chef, flög i taket och skrek att rapporten inte ”var värd en ankskit”.

Sedan fick vi inte fler uppdrag från Sveriges Television. Det tråkiga för mig som företagare var att bolagets allmänna attityd var lite för rebellisk för att kunna slå igenom i de stora sammanhangen där det behövs mer lyhörda och gärna amerikanska rådgivare som exempelvis Boston Consulting Group och McKinsey & Co. Så småningom tröttnade jag på att försöka bromsa Sveriges tilltagande byråkratisering genom konsultverksamhet.

Nu har det gått några årtionden. Den tidigare rätt allmänt spridda ambitionen att motarbeta landets byråkratisering har kommit av sig. De som tidigare kämpade emot tilltagande centralstyrning, inte minst lärare, läkare och det fria näringslivet, har på det hela taget tystnat. Fortlöpande rullas nya regelmattor ut från myndigheterna till förfång för dem som sitter i frontlinjen mot verkligheten, en lärare eller en skogsbrukare till exempel, och ska försöka göra ett bra jobb.

Låt mig förklara vad byråkratisering egentligen betyder. Det betyder att frontsoldaterna inte ska laga efter läglighet och styras av sitt eget omdöme utan i stället av riktlinjer och paragrafer från exempelvis Socialstyrelsen. När regeringen ska styra landet innebär det i verkligheten att en myndighet får instruktioner att utfärda ett nytt sjok av regler att sändas till fronten. Ju mer politikerna styr, desto mer inskränks frontsoldaternas behörighet. Med tiden tvings de ägna mer av sin energi åt att sköta dokumentation och regelverk än att göra sitt jobb.

Det här är ingenting som bara har marginell betydelse utan något stort som sker här och nu. Ta sjukvården som är särskilt pressad nu i coronatider. Personalen har för mycket att göra. Men vad sysslar den med på dagarna? Se följande diagram från OECD:s rapport Health at a Glance som anger hur många patientbesök per år en genomsnittlig läkare i olika länder klarar av:Med 656 patientbesök per läkare och år ligger Sverige alltså sämst av de 22 EU-länderna. Det här är ingen stabil siffra utan det går snabbt utför. År 2013 tog svenska läkare, enligt samma statistikserie, emot ungefär 1 300 patienter om året, ungefär där Finland ligger idag. Antalet patientbesök per läkare halverat på sju år! Undra på att sjukvården brister i tillgänglighet.

Vad håller läkarna då på med? Nyligen rapporterade en hemsjukvårdsläkare så här i Svenska Dagbladet apropå en uppmärksammad rapport från myndigheten IVO, Inspektionen för vård och omsorg, om att läkare inom äldreomsorgen försummat att följa regelverket:

Enligt IVO-rapporten ska patientjournalen innehålla uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa, ordinationer och ordinationsorsak, samtycken och återkallade samtycken, patientens önskemål om vård och behandling och vårdplanering. Man ska dokumentera att patienten får information om sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, det förväntade vård- och behandlingsförloppet och risker för komplikationer och biverkningar. Allt anpassat till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Man skriver vidare att inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta med livsuppehållande behandling ska läkare i patientjournalen dokumentera sitt ställningstagande till livsuppehållande behandling, när och på vilka grunder hen gjort sitt ställningstagande, när och med vilka yrkesutövare hen har rådgjort, vid vilka tidpunkter samråd med patienten har förekommit, om samråd med patienten inte har varit möjligt och i så fall orsaken till detta.

I en krissituation är detta orimliga krav. Om ett stort antal oplanerade akuta fall dyker upp som vid den aktuella pandemin är det rimligen bättre att behandla fler patienter utan att dokumentera så mycket än att behandla färre för att kunna följa alla regelverk som IVO tar upp i rapporten…

Problemet att vårdkvaliteten brustit till följd av ovannämnda gap mellan sjukvårdsbehov och resurser har IVO, Socialstyrelsen och SKR försökt råda bot på med en växande flora av riktlinjer, standardiserade vårdförlopp, vårdprogram och andra direktiv vilka bidragit till att urholka läkarprofessionens förmåga till eget tänkande/reflektioner och känslan av personligt ansvar.

Ju mer politiker ska styra och myndigheter kontrollera desto längre näsa får medborgarna stå med.

Men blir det bättre, frågar du, om lärarna och läkarna ska följa sitt omdöme än handla exakt efter myndigheternas riktlinjer? Svårt att veta. Kanske har de vant sig av med att tänka själva och våga fatta egna beslut. När jag var decentraliseringskonsult diskuterade jag ofta vad som skulle hända om man ökade frontsoldaternas behörighet och lät lärarna och läkarna exploatera sin nya frihet. Skulle de greja utmaningen? Var deras behörighetsexploateringskoefficient tillräckligt hög?