Ett trist men oundvikligt faktum är att tjänster som är gratis för konsumenten, till exempel skattefinansierade verksamheter i olika offentliga system, måste ransoneras om de uppfattas som attraktiva av konsumenten.

En del gratistjänster, till exempel rotfyllning, behöver inte ransoneras ty patienten vill helst inte ha dem. Ingen okynneskonsumerar rotfyllningar. Man har inte fredagsmys med rotfyllning hos tandläkaren.

Men åtskilliga slags medicinska tjänster som skattebetalarna inte har lust att bjuda på vill folk faktiskt ha. Föreställ dig att alla typer av plastikingrepp vore gratis. Det skulle bli dyrt för den som i sista hand betalar.  Om  vårdproducenterna är privata bolag som kan tjäna pengar på sina insatser,  och för sina patienter kan lägga fram hela matsedlar med dyrbara behandlingar, friskvårds- och rehabiliteringsprogram, de dyrbaraste och nyaste behandlingsmetoderna vid iråkad skada eller sjukdom och så vidare, då är möjligheterna oändliga för sjukvårdsproducenter att skörta upp landstingsregionerna när producenterna får rätt att skicka räkningar för alla de behandlingar som de kan förmå patienter att önska sig om patienterna slipper betala. I sjukvårdssystem där vårdapparaten tjänar pengar på vården och till en del dimensionerar vårdens volym är det risk för dyrbar överproduktion (i bemärkelsen att det vårdas mer än vad skattebetalarna vill betala för).

I Sverige har detta av tradition inte varit något stort problem. Vården har skötts av landstingsregionernas egna organisationer som visserligen haft normala byråkratiska incitament att ständigt begära ökade anslag men för den sakens skull inte nödvändigtvis känt sig tvingade att öka produktionsvolymen.

Kan den svenska situationen leda till att sjukvårdens resurser hela tiden ökar utan att det leder till ökad produktion? Det finns tecken på att sjukvårdsapparaten använt resurstillskotten till att minska produktiviteten, vilket betyder att sänka produktionstakten. Se följande diagram från OECD:s rapport Health at a Glance som anger hur många patientbesök per år en genomsnittlig läkare i olika länder klarar av:

Med 656 patientbesök per läkare och år ligger Sverige alltså sämst av de 22 EU-länderna. Det är ingen stabil siffra utan det går snabbt utför. År 2013 tog svenska läkare, enligt samma statistikserie, emot ungefär 1 300 patienter om året, ungefär där Finland ligger idag. Antalet patientbesök per läkare har alltså halverats på sju år.

I verkligheten uppträder denna statistik som bristande tillgänglighet inom sjukvården. Sjuka människor kommer helt enkelt inte till och tvingas vänta längre än vad som allmänt anses acceptabelt på att träffa en läkare eller genomgå behandling. Det här är förstås ett problem för de ansvariga landstingsregionpolitikerna. De har länge känt att de måste vidta åtgärder.

En tänkbar lösning hade varit att politikerna utgått från vad de redan vet och som också framgår av diagrammet, nämligen att den svenska sjukvården inte utnyttjar sina resurser på ett godtagbart sätt. Att rätta till sådana problem är organisationsledares uppgift. Det är vad företagsledningar sysslar med varje dag. Men politiker använder normalt inte det verktyget i sin yrkesutövning. De har i stället två andra verktyg i sin låda, nämligen rätten att skriva lagar och föreskrifter samt möjligheten att med skattemedel betala sig ur problemen.

Att hantera svårigheterna genom att hälla pengar på problemen är den normala åtgärden för politiker men den fungerar oftast dåligt. I en nästan tokrolig artikel i Dagens Nyheter beskriver Maciej Zaremba hur Irene Svenonius, finansregionråd i Stockholm, försökt lösa den otillräckliga tillgängligheten genom att uppmuntra bildandet av nätläkarbolag som Kry, Doktor.se, Doktor 24 och Min doktor. Genom att tillåta nätläkarbolagen, som kommit på ett listigt sätt att undvika att ta ut patientavgifter och därmed göra sina insatser till gratistjänster för patienterna, har politiker som Svenonius (m) tagit bort ransoneringarna inom vården och möjliggjort för privata aktörer att vårda hur mycket i onödan som helst och skicka räkningen till skattebetalarna via landstingsregionpolitikerna. Enligt Zaremba består den mesta nätläkarvården av ingrepp som inte behövs för annat än att tjäna som underlag för fakturor till landstingsregionerna. Han intervjuar en avhoppad nätläkare. Varför hade hon slutat?

”För att jag inte vill vara med och dränera sjukvården på pengar.” Några få av patienterna, kanske 10 procent, var äldre personer från landsorten som blev tacksamma över att äntligen ha nått fram till en läkare. Men de flesta behövde ingen doktor. ”Det var förkylningar, litet magont, kanske hosta eller att det kliade någonstans. Hade de frågat mamma skulle hon säga att det snart går över. Men nu blev det en fet faktura till regionen.”

Ja, hon menar faktiskt ”mamma”. Dr N säger att de flesta av patienterna var unga storstadsbor. ”Ingen norrlänning och få vuxna skulle söka doktor för sådana bagateller.”

En studie från Jönköpings högskola (”Digitala vårdmöten med läkare”) bekräftar hennes intryck. 70 procent av patienterna hos nätläkarna är under 30. Det är den statistiskt sett friskaste åldersgruppen (mellan 21 och 30) som tycks ha störst behov av doktorn. De vanligaste diagnoserna är luftvägsinfektion, hudutslag och hosta. Nästan ingen hade först sökt hjälp hos 1177 (1,5 procent) och mycket få (3,6 procent) visade sig ha besvär som krävde fysisk undersökning. Verkligen sjukvård light. Själv tänker jag att troligen hade de flesta inte sökt läkare för sitt obehag, om inte denne kunde nås från soffan.

Detta måste, vid sidan om kryphålen i systemet, vara nätläkarbolagens viktigaste upptäckt. En hel generation som… ängsligt omhuldar sina vävnader medelst rätt kost, klippkort på gymmet och täta läkarkontakter. En helt ny vårdmarknad. Och så länge skatter räcker till – praktiskt taget obegränsad.

Men varför lyckas nätläkarbolagen inte beta av de faktiska köerna inom vården? För att en läkare inte kan göra så mycket patientnytta via TV-skärm. Det går inte att ta blodtryck och lyssna på lungorna. Operationer är det förstås inte tal om. Det blir nästan bara sådan vård som inte behövs. På din bekostnad.